C. TRAITEMENT DE LA MIGRAINE

Après évaluation médicale, un traitement vous sera proposé en fonction des causes identifiées. Plusieurs traitements peuvent être utiles, incluant les médecines dites douces, parlez-en à votre médecin. Nous séparons le traitement en deux volets :

    1. Le traitement de la crise qui vise le soulagement rapide des symptômes.
    2. Le traitement préventif qui vise à diminuer la fréquence des maux de tête.

Avertissement :

Si on vous prescrit des médicaments pour traiter ou prévenir vos céphalées, respectez les doses et la posologie, si vous les modifiez parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien. Avertissez-nous si vous utilisez d’autres médicaments traditionnels ou «naturels», si vous planifiez une grossesse, si vous êtes enceinte ou encore si vous présentez de nouveaux problèmes de santé. Tous les médicaments sont associés à des effets secondaires, même les placebo. Les effets secondaires sont habituellement d’intensité légère et ne surviennent pas chez tous les patients. Ils surviennent parfois avant que les effets bénéfiques escomptés ne se fassent sentir. Si un effet secondaire est présent et persiste parlez-en à votre médecin et votre pharmacien.

Les avantages à utiliser une médication préventive doivent surpasser les inconvénients. La constipation est un effet secondaire fréquemment rencontré et pour cette raison, nous avons inclus en annexe page 76 les conseils de base pour la corriger.

LA MIGRAINE

i) Le traitement des crises de migraine:

La tendance actuelle est d’adapter le traitement aux caractéristiques des crises. Selon le guide canadien du traitement de la migraine, l’objectif du traitement médicamenteux devrait être le soulagement de la céphalée, des symptômes accompagnateurs et le retour aux activités habituelles. Il faut adapter le traitement à la rapidité d’installation des crises, à l’intensité de la douleur et la présence ou non de symptômes accompagnateurs. De façon générale tous les traitements donnent de meilleurs résultats s’ils sont pris dès les premier signes d’une crise migraineuse. La présence de nausées et de vomissements rend inadéquate l’utilisation de médicaments pris par la bouche car ils ne pourront être absorbés. Vous devez alors envisager prendre vos médicaments sous forme de comprimés ultra-fondant, par voie nasale, par suppositoire ou encore par injection.

L’objectif est, si possible, un soulagement complet car il y a alors moins de chance de récidive au cours des heures qui suivront. Il est conseillé, lorsque faire se peut, de s’allonger dans un environnement peu éclairé et peu bruyant, le temps que la médication fasse son effet.

Donc :

a) Utilisez la dose, le type de médicament et la voie d’administration appropriés.

• Un médicament à dose appropriée qui se révèle régulièrement inefficace devrait être délaissé. Discutez-en avec votre médecin et votre pharmacien. Des questionnaires ont été développés pour évaluer si votre traitement est optimal : le «Migraine-ACT» et l’«ARAMIG», vous les trouverez page 82. Comme les autres questionnaires, ils ont des limites et ils ne peuvent remplacer l’évaluation avec votre médecin.

• On ajoute souvent des médicaments pour soulager la nausée, ces derniers favorisent aussi l’absorption des autres médicaments, souvent ralentie en cours de crise.

b) Traitez tôt, par rapport à l’installation de la crise.

Explication :

Ce graphique illustre le bénéfice que vous pouvez retirer de traiter précocement vos migraines. Les traits pleins représentent un traitement rapide qui a été efficace et les traits pointillés un traitement tardif peu ou pas efficace, qui laisse une douleur résiduelle. Il faut évidemment adapter ce modèle en fonction de chaque individu.

Les médicaments :

Les médicaments analgésiques
et anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS):

En voici quelques-uns : Acétaminophène (Atasol, Tylenol), AAS (Aspirine, Exedrin), ibuprofen (Advil, Motrin), naproxen (Naprosyn, Anaprox), diclofenac (Voltaren, Arthrotec), celecoxib (Celebrex). Le ketoralac (Toradol) est compris dans cette famille de médicament.


Ils sont utilisés pour le traitement des crises légères à modérées et parfois simultanément aux médicaments spécifiques à la migraine, ceci toujours en fonction de la réponse individuelle.

• La sévérité de la crise se détermine par la capacité à faire ses activités habituelles. Ainsi, une intensité modérée constitue une entrave et une intensité sévère un empêchement ; quant à l’intensité légère, elle se définit par un inconfort duquel on peut être distrait.

• On utilise aussi une échelle visuelle gradée sur 10 :

Mode d’action des anti-inflammatoires non-stéroïdiens :

Ces médicaments sont des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines. Les prostaglandines sont impliquées dans les réactions inflammatoires, dans la douleur et dans la fièvre. Ces médicaments ont donc des propriétés anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques. Leur mode d’action dans la migraine est partiellement connu, ils auraient une action au niveau périphérique où il y a de l’inflammation (autour des vaisseaux sanguins intra-crâniens), mais aussi au niveau des mécanismes de transmission de la douleur dans le système nerveux.

Les médicaments spécifiques à la migraine :

Ce sont les triptans (Amerge, Axert, Imitrex, Maxalt, Relpax et Zomig), l’ergotamine (Bellargal, Cafergot, Ergodryl) et la dihydroergotamine (Migranal, DHE). Pour les patients présentant des nausées importantes ou des vomissements, il existe parmi les médicaments ci-haut, des formes qui s’administrent par le nez et par injection. Certaines formulations de ces médicaments se dissolvent dans la bouche et sont administrées sans avoir besoin de prendre de l’eau.

• La règle est de ne pas utiliser des triptans différents pour le traitement d’une même crise de migraine. Il faut alors respecter un délai, parlez-en à votre médecin ou pharmacien.

• On considère qu’il faut un délai de 24 heures entre la prise de dihydroergotamine (DHE ou Migranal) et la prise subséquente

d’un triptan. Le délai est différent entre la prise d’un triptan et la prise subséquente de dihydroergotamine.

• La combinaison d’anti-inflammatoires avec les triptans ou la DHE est souvent utilisée pour augmenter leur efficacité mutuelle tout comme la combinaison avec des anti-nauséeux.


Mode d’action des antimigraineux spécifiques :

En se basant sur les propriétés pharmacologiques de ces médicaments, plusieurs mécanismes d’actions sont en jeux dans le soulagement de la migraine : en contractant les vaisseaux sanguins extra-cérébraux dilatés, en inhibant la relâche par les terminaisons nerveuses de substances associées à la migraine et en inhibant la transmission de la douleur dans le système nerveux.

Les antinauséeux :

On utilise fréquemment la métoclopramide (Maxeran) mais aussi la dimenhydrinate (Gravol), la dompéridone (Motilium) est parfois utilisée. La chlorpromazine (Largactil) et la prochorpérazine (Stemetil) sont utilisés parfois pour les crises plus sévères. Le Stemetil et le Gravol sont aussi disponibles en suppositoires. Ces médicaments sont combinés avec les autres médicaments pour traiter la crise.

Les opiacés:

Dans ce groupe on rencontre : la codéine, la morphine, le Demerol (meperidine), le Dilaudid (hydromorphone), le Stadol (butorphanol), le Percocet , l’Empracet, l’oxycodone…
Ils n’ont pas de place dans le traitement courant de la migraine.

VIGILANCE

L’utilisation fréquente de médicaments destinés à traiter les crises peut déclencher des céphalées de rebond ou céphalées d’origine médicamenteuse.

• Envisager la présence d’un phénomène de céphalée d’origine médicamenteuse si les médicaments pour traiter les crises sont pris régulièrement plus de 2 jours par semaine.

ii) Le traitement préventif des migraines:

Il est suggéré lorsque les céphalées sont fréquentes ou encore si elles sont peu fréquentes mais incapacitantes. L’objectif est de diminuer la fréquence, l’intensité et la durée des crises. On va souvent noter une efficacité plus grande des médicaments utilisés pour traiter les crises quand on prend aussi un préventif. Une amélioration de 50% est retenue pour considérer qu’un médicament pris à titre préventif soit jugé efficace.

Les traitements préventifs non médicamenteux :
Traitements psychophysiologiques :
Introduction :

Voir le schéma sous le paragraphe «stress» page 23 pour pouvoir situer la place de ces traitements dans l’approche préventive des céphalées.

L’observation montre que la façon avec laquelle notre organisme réagit au stress est régulièrement (mais pas exclusivement) associée au déclenchement, au maintien et à l’exacerbation des migraines. Cette constatation sous-tend l’intérêt des approches par relaxation, biofeedback et cognitivo-comportementale ou gestion du stress. Elles ont une place de choix dans le traitement et malgré leurs limites il est souvent rentable d’investir temps et argent pour apprendre à maîtriser une technique de relaxation ou suivre une thérapie. On peut comparer cela à l’apprentissage de la bicyclette… une fois maîtrisée c’est un acquis bon pour la vie…

La relaxation :

Vise la diminution des tensions. Trois techniques sont couramment utilisées selon l’intérêt : la méthode Jacobson par contracter-relâcher, le training autogène et la méditation. Leur apprentissage est de durée variable et leur pratique doit se faire régulièrement. Nous avons inclus à l’annexe psycho, page 68, une technique de relaxation facile d’apprentissage à l’aide du contrôle de la respiration.

Le Biofeedback :

S’appuie sur le contrôle de la température des extrémités à l’aide d’un thermomètre ou du contrôle de la contraction des muscles au niveau de la tête ou du cou à l’aide d’électrodes posées sur la peau. Se fait en association avec une technique de relaxation. Demande plusieurs séances avant de pouvoir être maîtrisée.

Gestion du stress et thérapie cognitivo-comportementale :

Modalité la plus étudiée en ce qui concerne les céphalées, c’est la raison pour laquelle nous la mentionnons spécifiquement. De façon simple, cette approche considère que les sentiments et les comportements que nous avons ou que nous adoptons face à une situation sont déterminés par notre façon de les penser ou interpréter. La façon de les penser est variable et sujette à des distorsions dont la conséquence engendre des sentiments parfois négatifs et des tensions physiques. Cette approche thérapeutique vise à débusquer les distorsions et diminuer ainsi les conséquences négatives. Il va de soi que cette approche se fait en collaboration avec un psychologue et requiert plusieurs séances pour pouvoir en profiter. Cependant, une fois maîtrisée, cette thérapie donne des outils pouvant être utilisés par soi-même.

Nous avons à l’annexe psycho inclus des grilles dérivées de cette approche, vous donnant des repères pour pouvoir l’utiliser, seul ou en accompagnement de votre thérapie.

L’efficacité du traitement cognitivo-comportemental :

Une revue de la littérature médicale sur ce type de traitement a montré qu’il entraîne une réduction de 32 à 49% des migraines, par comparaison à une réduction de 5% chez le groupe contrôle ne recevant aucun traitement. Il est habituellement combiné avec une technique de relaxation.

L’acupuncture :

Il y a eu de nombreuses études cliniques sur l’acupuncture dans le traitement des céphalées et il y en aura probablement d’autres. Plusieurs patients en obtiennent un bénéfice significatif.

Les nutraceutiques :

Néologisme qui combine les mots nutriment et pharmaceutique. En résumé, ce sont des composés extraits d’aliments, concentrés et mis en pilules. Ce ne sont pas des médicaments et ils ne sont pas soumis au processus rigoureux des études nécessaires à la mise en marché d’un médicament. Des hypothèses sur la physiopathologie de la migraine ont orienté les essais thérapeutiques sur plusieurs substances. Les résultats ont été variables et certains patients ont vu leur état s’améliorer. Nous nous y attardons en raison de la popularité de ce type de traitement.

NB : Utilisez des produits provenant de compagnies reconnues.

La vitamine B2 ou riboflavine :

La vitamine B2 est le précurseur d’une substance utilisée par les mitochondries pour la production d’énergie. On pense qu’une perturbation du fonctionnement des mitochondries (minuscules structures intracellulaire impliquées dans la production d’énergie) pourrait faciliter le déclenchement des migraines. Une maladie rare, impliquant les mitochondries est associée à des céphalées possédant les caractéristiques de la migraine. Basé sur ce raisonnement, la vitamine B2 a été utilisée avec un certain bénéfice à 400 mg par jour pendant 3 mois, chez des patients sélectionnés.

Le magnésium :

C’est un élément métallique essentiel à de nombreuses fonctions de l’organisme. Des études ont suggéré un lien entre la migraine et une concentration diminuée de magnésium dans notre organisme. Conséquemment, l’administration de suppléments de magnésium a été tenté chez des patients sélectionnés, avec des résultats toutefois équivoques. Les doses utilisées variaient autour de 400 à 600 mg par jour. Ces doses sont bien tolérées, on rencontre toutefois comme effet secondaire principal, des selles molles ou de la diarrhée (pensez au lait de magnésie). Étant éliminé par les reins, il est contre indiqué chez les insuffisants rénaux. À noter que les besoins quotidiens chez l’adulte sont estimés à environ 400 mg par jour et qu’on retrouve le magnésium dans certains laxatifs.

Le coenzyme Q10 :

Comme la vitamine B2, cette substance est aussi impliquée dans le bon fonctionnement des mitochondries. Deux études sur des patients sélectionnés auraient montré un bénéfice dans la prévention des migraines. Les doses utilisées étaient, dans une étude, 150 mg par jour et dans l’autre, 100mg trois fois par jour, pendant 3 mois. Il n’y a pas d’effet secondaire rapporté. Grande camomille (feverfew), Chrysanthemum Parthenium,

Tanacetum parthenium (Tanacet© ou Migrend©)

C’est une plante utilisée en médecine depuis l’Antiquité. Le principe actif en migraine, contenu dans les feuilles, est la parthénolide. Cette substance aurait un effet sur les plaquettes sanguines, mais on ne peut dire si c’est ce mécanisme d’action qui améliore les migraines. Encore une fois, les études cherchant à démontrer son efficacité ne sont pas toutes concluantes. La dose de parthénolide utilisée doit se situer entre 2 et 4 mg par jour (1-2 co de Tanacet par jour). Les effets secondaires les plus fréquemment rencontrés sont l’irritation de la bouche et le prurit.

Petasites hybridus (butterbur) (Petadolex© aux ÉU):

C’est une plante herbacée qui origine d’Europe, d’Afrique du nord et du Moyen-Orient. Les substances actives sont la pétasine et l’isopétasine que l’on extrait des rhizomes. Les comprimés normalisés sont de 50 mg et contiennent 7.5 mg (15%) des ingrédients actifs. La dose utilisée est de 50 à 75 mg deux fois par jour. Une étude récente a montré que la dose de 75 mg deux fois par jour serait efficace au quatrième mois d’utilisation. Le mécanisme d’action suspecté proviendrait des propriétés anti-inflammatoires de la substance active. Il y a peu d’effets secondaires si ce n’est une légère intolérance digestive. Peu disponible au Québec. A été utilisé dans une étude à des doses de 50 mg par jour chez 29 enfants de 6-9 ans et 100mg à 150mg par jour chez 79 enfants de 10-17 ans.

Mélatonine :

Des liens entre la migraine et cette hormone ont été remarqués. Une dose de 3 mg au coucher chez des patients avec migraine épisodique a montré un bénéfice après 3 mois d’utilisation.

Les traitements préventifs médicamenteux :

Modalités :

Il est important que la dose soit adéquate, utilisée de façon continue et pour une durée suffisante. Le bénéfice se fait habituellement sentir au cours des semaines qui suivent mais il faut parfois attendre 2 à 3 mois. La durée du traitement préventif n’est pas déterminée de façon rigide, classiquement elle est de 6 à 12 mois, mais parfois elle peut se prolonger dépendant du bénéfice que le patient en retire et des effets secondaires. Ce sont d’ailleurs souvent ces effets secondaires qui orientent le choix vers un médicament préventif particulier plutôt qu’un autre.

On peut estimer à partir des études qui ont été faites sur ces médicaments, qu’ils apportent un bénéfice dans la réduction de la fréquence des céphalées d’environ 40% par rapport au placebo.

Parmi les médicaments utilisés (sans s’y limiter), il y a :

A. les bêta-bloquants : aténolol (Ténormin), métoprolol (Lopressor), nadolol (corgard), propranolol (Inderal)

B. les analgésiques tricycliques aussi classés comme antidépresseurs : amitriptyline (Elavil), nortriptyline (Aventyl)

C. les antiépileptiques : acide valproïque (Epival, Depakene), la gabapentine (Neurontin), le topiramate (Topamax)

D. les antagonistes des récepteurs de la sérotonine : méthysergide (Sansert), pizotifène (Sandomigran)

E. les bloqueurs des canaux calciques : flunarizine (Sibelium), vérapamil (Isoptin, Covera-HS, Chronovera)

F. les anti-inflammatoires non-stéroïdiens : Advil ou Motrin, Anaprox, Arthrotec, Celebrex, Voltaren (pour une période limitée)

Mécanisme d’action des médicaments préventifs :

Tous les médicaments employés comme préventifs ont été initialement développés pour traiter d’autres maladies. C’est souvent par hasard qu’on a découvert leurs propriétés antimigraineuses qui ont ensuite été étudiées. Le mécanisme d’action (anti-hypertenseur, anti-dépresseur…) décrit pour traiter la pathologie initiale n’est pas nécessairement celui qui est en jeu dans la prévention de la migraine. Dans la migraine leur mécanisme d’action n’est donc pas complètement élucidé. Plusieurs d’entre eux ont cependant comme résultat final de diminuer l’excitabilité des cellules neuronales. Ce qui appuie l’hypothèse physiopathologique de la migraine mentionnée antérieurement.

Le BOTOX

Le BOTOX-A est utilisé depuis plusieurs années pour le traitement de certains troubles du mouvement accompagnés de spasmes musculaires (torticolis, spasticité). Il s’agit de la forme purifiée d’une toxine produite naturellement par une bactérie et qui a pour effet de paralyser les muscles temporairement pendant quelques semaines. Ce médicament est toutefois mieux connu du public pour ses effets esthétiques sur les rides. Il est employé depuis quelques années spécifiquement pour les céphalées suite à la constatation par certains patients, traités pour raisons esthétiques, du soulagement de leurs céphalées. Il consiste à injecter de petites quantités de cette substance au niveau de certains muscles du cou et du visage.

Suite aux études préliminaires ayant montré des résultats encourageants, des études contrôlées ont été effectuées. Ces résultats ne permettent pas de faire des recommandations fermes quant à l’efficacité de ce traitement. Il semblerait que des sous-groupes de patients obtiennent de bons résultats. Il faut en discuter avec votre médecin.